情報登録フォーム

すべての項目を必ず入力する必要はありませんが、迅速・適切な調査のため、
できるだけ詳細な情報を提供くださるようお願いいたします（赤字は必須または極力入力いただきたい項目です）。

1.不正行為者の情報

氏名・法人名
氏名・法人名
   （ふりがな） 
※不明な場合は「ひらがな」で「ふめい」とご記入ください。
都道府県 
住所
※都道府県や市区町村などのみでも結構です。分かる範囲でご記入ください。
生年月日
年  月  日
年齢
歳
※年齢はおおよその年齢で構いません。
電話番号
※電話番号が複数ある場合、分かる範囲で全てご記入ください。
　入力例：080-▲▲▲▲-▲▲▲▲、03-■■■■-■■■■
その他情報
※不正行為者が複数いる場合、二人目以降の不正行為者の氏名・住所・生年月日・電話番号等はその他情報欄にご記入ください。
※「不正行為者は株式会社○○の代表取締役」といった不正行為者を特定するための補足情報があれば可能な範囲でご記入ください。

2.不正行為の情報

詐欺の対象
自動車保険 火災保険 医療保険 海外旅行保険 その他の保険
不正行為概要 
入力例
  • 被害者である○○と加害者である××は、○年○月○日にわざと自動車事故を起こして保険金請求をしている。
  • 通院先である△△と修理工場である△△も不正行為者と結託し、不正請求に協力しているようである。
  • 自分は不正行為者とは知り合いであり、わざと自動車事故を起こして保険金を請求していると聞いた。
  • 不正行為者は会社の同僚であり、先日不正請求に加担するよう持ちかけられた。
特にご入力いただきたい情報
  • いつ・どこで・どのような不正行為が行われたかを具体的にご記入ください。
  • 不正行為の情報をどのようにしてお知りになったかを可能な範囲でご記入ください。
  • 不正な保険金請求を通報しようと思われた理由を可能な範囲でご記入ください。
  • 自動車保険に関する詐欺の場合、詐欺に使われた自動車の車両登録番号（ナンバープレートの情報）を可能な範囲でご記入ください。

3.保険金請求を受けている保険会社情報

会社名
対応拠点名
担当者名
連絡先

4.あなた自身の情報（匿名で通報される方は入力不要です。）

氏名
住所
連絡先
不正行為者との関係
特記事項
※参加保険会社からご連絡させていただく場合にご都合の良い曜日やお時間がありましたら、特記事項欄にご記入ください。また、参加保険会社からメールでご連絡しても構わないようでしたら、メールアドレスも特記事項欄にご記入ください。

※情報は匿名、実名のいずれでも受け付けています。
情報提供者様の氏名、ご連絡先等をいただいた場合は、参加保険会社に提供し、確認のため参加保険会社から情報提供者様にご連絡させていただくことがあります。
また、複数の参加保険会社から同様の質問をさせていただくことがあります。
同意いただける場合は下記チェックボックスをクリックしてください。

上記内容に同意する。

5.画像に表示されているアルファベットを半角英語（大文字）でご記入ください。

画像認証

※損害保険の保険金の不正な請求に係る情報以外の通知内容については、受け付けできません。
（生命保険に関する情報についても、対応することはできません）

※当協会は、受け付けた内容の調査結果・進捗等について情報提供者に対し連絡することはありません。また、情報提供者からの調査結果・進捗等についての照会には応じかねますのでご了承願います。